Aktivt barneønske i antall år: år
Ingen
P-piller [–]
Hormonspiral [–]
Kopperspiral [–]
P-sprøyte [–]
Annet [–]
Graviditeter til sammen:
Graviditeter med nåværende partner eller donor:
Antall barn til sammen:
Antall barn med nåværende partner eller donor:
Årstall for siste fødsel:
Røde hunder ()
Klamydiainfeksjon ()
Egglederbetennelse ()
Endometriose ()
Diabetes (sukkersyke) ()
Epilepsi ()
Lavt/høyt stoffskifte ()
Nyresykdom ()
Leversykdom ()
Hepatitt B/C/HIV ()
Annen operasjon i magen ()
Operert for graviditet utenfor livmoren ()
Blodpropp ()
Andre relevante sykdommer:
Alder ved første menstruasjon:
Sykluslengde:
Varighet:
Kommentar:
Ingen allergier
Medisiner som du er allergisk mot:
Andre allergier:
Ingen faste medisiner
Antiepileptika (, )
Antidiabetika (, )
Levaxin (, )
Antiallergika (, )
Andre medisiner: (, )
Røyking: Nei
Røyking: Antall sigaretter per uke:
Alkohol: Nei
Alkohol: Antall enheter per uke:
Kvinnen er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: hos
Graviditeter med annen partner:
Prostatitt (prostatainfeksjon) ()
Cystisk Fibrose ()
Testikkelretensjon (operert ned testikler) ()
Ryggmargskade ()
Lyskebrokk ()
Andre medisiner (, )
Partner er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: hos