• Vi søker:
    Opplysninger om kvinnen
    [Maks 10Mb]
  • Tidligere prevensjon
    Tidligere graviditeter
  • Tidligere og nåværende sykdom
  • Menstruasjonssyklus
    info
    info
    Allergier
  • Faste medisiner
    Livsstilsfaktorer
  • Informasjon om partner
    Partner: Involvering i tidligere graviditeter
    (Maks 10Mb)
  • Partner: Tidligere og nåværende sykdom
  • Partner: Allergier
    Partner: Livsstilsfaktorer
  • Partner: Faste medisiner
  • Tidligere utredninger
    Fastlege
    Kvinnens fastlege
    Partner: Fastlege
  • Undersøkelse

    For å bedre forstå våre par ber vi deg om å fylle inn følgende informasjon.

    Hvordan ble dere oppmerksom på tilbudet ved Medicus?
    Hvorfor valgte dere å søke utredning / behandling hos nettopp oss?
  • Se igjennom opplysningene dere har oppgitt og bekreft at disse er korrekte. For å sende inn skjemaet, trykk "fullfør" i bunnen av siden
    Tidligere prevensjon

    Ingen

    P-piller []

    Hormonspiral []

    Kopperspiral []

    P-sprøyte []

    Annet []

    Tidligere graviditeter

    Graviditeter til sammen:

    Graviditeter med nåværende partner:

    Antall barn til sammen:

    Antall barn med nåværende partner:

    Årstall for siste fødsel:

    Tidligere og nåværende sykdom

    Ingen

    Røde hunder ()

    Klamydiainfeksjon ()

    Egglederbetennelse ()

    Endometriose ()

    Diabetes (sukkersyke) ()

    Epilepsi ()

    Lavt/høyt stoffskifte ()

    Nyresykdom ()

    Leversykdom ()

    Hepatitt B/C/HIV ()

    Annen operasjon i magen ()

    Operert for graviditet utenfor livmoren ()

    Blodpropp ()

    Andre relevante sykdommer:

    Menstruasjonssyklus

    Alder ved første menstruasjon:

    Sykluslengde:

    Varighet:

    Kommentar:

    Allergier

    Ingen allergier

    Medisiner som du er allergisk mot:

    Andre allergier:

    Faste medisiner

    Ingen faste medisiner

    Antiepileptika (, )

    Antidiabetika (, )

    Levaxin (, )

    Antiallergika (, )

    Andre medisiner: (, )

    Livsstilsfaktorer

    Røyking: Nei

    Røyking: Antall sigaretter per uke:

    Alkohol: Nei

    Alkohol: Antall enheter per uke:

    Tidligere utredninger

    Ingen

    Kvinnen er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: hos

    Kvinnens fastlege
    Partner: Tidligere og nåværende sykdom

    Klamydiainfeksjon ()

    Prostatitt (prostatainfeksjon) ()

    Diabetes (sukkersyke) ()

    Cystisk Fibrose ()

    Epilepsi ()

    Testikkelretensjon (operert ned testikler) ()

    Lavt/høyt stoffskifte ()

    Ryggmargskade ()

    Nyresykdom ()

    Hepatitt B/C/HIV ()

    Leversykdom ()

    Lyskebrokk ()

    Andre relevante sykdommer:

    Partner: Allergier

    Ingen allergier

    Medisiner som du er allergisk mot:

    Andre allergier:

    Partner: Livsstilsfaktorer

    Røyking: Nei

    Røyking: Antall sigaretter per uke:

    Alkohol: Nei

    Alkohol: Antall enheter per uke:

    Partner: Faste medisiner

    Ingen faste medisiner

    Antiepileptika (, )

    Antidiabetika (, )

    Levaxin (, )

    Antiallergika (, )

    Andre medisiner (, )

    Partner: Tidligere utredninger

    Ingen

    Partner er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: hos

    Partner: Fastlege
    Bekreft:
Problemer med utfylling av skjema? Send oss en e-post!
Du kan eventuelt laste ned papirutgaven av skjemaet her og sende oss per post: Pasientopplysningsskjema (pdf)